들어가며
한국의 노인장기요양보험은 2008년에 도입됐다. 그리고 이 제도를 설계할 때 가장 많이 참고한 모델이 일본의 개호보험(介護保険)이다. 일본은 이보다 8년 앞선 2000년부터 이미 사회보험 방식으로 장기요양을 운영해왔다. 그래서 두 나라 제도는 큰 틀에서 닮은 점이 많지만, 자세히 들여다보면 운영 주체·등급 체계·이용자 지원 방식에서 뚜렷한 차이도 존재한다. 실무자 입장에서 이 차이를 알아두면, 우리 제도의 특징과 한계를 좀 더 입체적으로 이해할 수 있다.
가입 대상부터 다르다
가장 먼저 다른 지점은 “누가 보험료를 내는가”이다. 한국은 소득 활동을 하는 국민 전체가 건강보험료에 장기요양보험료를 얹어 납부한다. 반면 일본은 40세 이상만 개호보험료를 납부하도록 설계되어 있다. 40~64세는 ‘제2호 피보험자’로 분류되어 특정 노인성 질환이 있을 때만 급여를 받을 수 있고, 65세 이상 ‘제1호 피보험자’는 원인에 관계없이 급여 대상이 된다. 즉 일본은 처음부터 중장년층부터 단계적으로 제도에 편입시키는 구조다.
등급 체계: 한국 6단계, 일본 7단계
한국은 1~5등급과 인지지원등급을 합쳐 총 6단계로 대상자를 분류한다. 일본은 이보다 한 단계 더 세분화되어 있다. 개호가 필요한 정도에 따라 요개호(要介護) 1~5등급, 그리고 상대적으로 경증인 요지원(要支援) 1·2등급까지 총 7단계로 나눈다. 특히 요지원1등급은 한국에는 없는 개념으로, 일본이 2006년 제도를 개편하며 예방 중심 서비스를 강화하기 위해 신설한 등급이다. 경증 단계에서부터 개입해 중증화를 늦추겠다는 취지가 등급 체계 자체에 반영되어 있는 셈이다.
케어매니저의 존재 여부
실무적으로 가장 크게 체감되는 차이는 ‘케어매니저’ 제도다. 일본은 케어매니저가 수급자 본인의 의사를 반영해 평가부터 케어플랜 작성, 서비스담당자 회의, 급여 관리, 모니터링까지 전 과정을 담당한다. 반면 한국은 국민건강보험공단이 등급판정 후 표준장기요양이용계획서를 통보하는 방식으로, 개인별 맞춤 조정을 담당하는 전담 인력이 별도로 존재하지 않는다. 실제 급여 이용 계획은 사회복지사나 요양보호사가 현장에서 채워가야 하는 몫이 크다는 뜻이기도 하다.
운영 주체: 중앙집중형 vs 지방분권형
한국은 국민건강보험공단이라는 단일 보험자가 전국을 관장한다. 반면 일본은 시정촌(市町村), 즉 기초자치단체가 보험자 역할을 한다. 3년마다 지역별로 개호보험사업계획을 수립하고, 지역 특성에 맞게 서비스를 조정한다. 이 차이는 앞서 다룬 지역별 인프라 격차 문제와도 맞닿아 있다. 중앙집중형인 한국은 전국 단일 기준을 적용하기 쉬운 대신 지역 특수성 반영이 상대적으로 더딜 수 있고, 지방분권형인 일본은 지역 재량이 큰 대신 지자체 간 재정 여건에 따라 서비스 격차가 생길 수 있다.
본인부담 방식의 변화
두 나라 모두 소득에 따라 본인부담률을 차등화하고 있지만, 방향성에서 흥미로운 차이가 있다. 일본은 고소득 고령자의 본인부담률을 2015년 20%, 2018년 30%로 단계적으로 인상해왔다. 재정 지속가능성을 위해 부담 능력이 있는 계층에 더 많은 책임을 지우는 방향이다. 한국도 기초생활수급자·차상위계층에 대한 경감 제도를 운영하고 있지만, 일본처럼 고소득층 부담률을 별도로 상향 조정하는 논의는 아직 본격화되지 않았다.
나가며: 일본 사례가 주는 시사점
일본 제도가 무조건 우월하다고 보기는 어렵다. 케어매니저 제도는 이용자 맞춤형 서비스를 가능하게 하지만 인력 운영 비용이 크고, 지방분권형 운영은 지역 재량을 넓히는 대신 재정력이 약한 지자체에서는 서비스 질 저하로 이어질 수 있다. 다만 경증 단계부터 개입하는 예방 중심 등급 체계, 그리고 이용자 중심으로 계획을 조정하는 케어매니저 구조는 한국 제도가 향후 개편 방향을 고민할 때 참고할 만한 지점이다. 실무자 입장에서는 우리 제도의 ‘당연한 것’이 사실은 여러 설계안 중 하나였다는 걸 아는 것만으로도, 제도를 보는 시야가 조금 넓어진다.
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